Πηγές για την πνευμονική νόσο από μη φυματικά μυκοβακτηρίδια (NTM-PD)

Διερευνήστε ένα πλήθος πηγών για καθετί που αφορά τα NTM

Διερεύνηση

Διάγνωση

Γνωρίστε καλύτερα τον ασθενή που κινδυνεύει να εμφανίσει τη νόσο και μάθετε για τη σημασία της έγκαιρης διάγνωσης

Προβολή

Κατευθυντήριες οδηγίες ATS / ERS / ESCMID / IDSA για τη NTM-PD 2020 – Παρουσίαση ειδικών

Δείτε διακεκριμένους ειδικούς στον τομέα της NTM-PD να συζητούν τις κατευθυντήριες οδηγίες κλινικής πρακτικής των ATS/ERS/ESCMID/IDSA για τη θεραπεία της MAC-PD

Προβολή

Ελέγξτε τις γνώσεις σας σχετικά με τη NTM-PD

Συμμετάσχετε και ελέγξτε τις γνώσεις σας για τη διαχείριση της NTM-PD

Έναρξη

faderindicatorfaderindicatorfaderindicatorfaderindicator

Μη φυματικά μυκοβακτηρίδια (NTM)

Τα μη φυματικά μυκοβακτηρίδια (NTM) προκαλούν σπάνιες πνευμονικές λοιμώξεις, κυρίως σε ασθενείς που έχουν υποκείμενες πνευμονικές παθήσεις ή διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος. Οι λοιμώξεις αυτές αποκαλούνται ενίοτε και «πνευμονική νόσος από μη φυματικά μυκοβακτηρίδια (NTM-PD)». 

Τα NTM είναι πανταχού παρόντα στο περιβάλλον και απαντώνται τόσο στο έδαφος όσο και στο νερό.1–3 Σε ευπαθείς ασθενείς, με προϋπάρχουσες πνευμονικές παθήσεις, χαμηλό δείκτη μάζας σώματος (<18.5 kg/m2), θωρακικές σκελετικές ανωμαλίες, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) ή ανοσοανεπάρκειες, τα NTM μπορούν να προκαλέσουν μια εξελισσόμενη ασθένεια με το όνομα NTM-PD, η οποία εμφανίζει δυσκολίες στη διάγνωση και θεραπεία.4,5 Σε ορισμένες περιοχές, η NTM-PD αυξάνει, με τη συχνότητα απομόνωσης στελεχών NTM από πνευμονικά δείγματα στο Ηνωμένο Βασίλειο να αυξάνεται από τα 4,0/100.000 το 2007 στα 6,1/100.000 το 2012.6 Στη Γερμανία, η συχνότητα εμφάνισης της NTM-PD το 2016 ήταν ακόμα μεγαλύτερη με 15.3 περιστατικά στα 100.000.7 

Μεταξύ των NTM, το σύμπλεγμα MAC ανήκει στα συχνότερα παθογόνα μυκοβακτηρίδια. Επί του παρόντος, το σύμπλεγμα MAC αποτελείται από δώδεκα είδη8, με τα δύο κλινικά σημαντικότερα εξ αυτών να είναι τα M. avium και M. intracellulare.9 Το MAC είναι το NTM που απομονώνεται συχνότερα – 47%.10 Στα υπόλοιπα συνήθη είδη που προκαλούν NTM-PD περιλαμβάνονται τα M. abscessus, M. kansasii και M. xenopi.11 

Υπόβαθρο νόσου

Τα μη φυματικά μυκοβακτηρίδια (NTM) μπορούν να προκαλέσουν σοβαρή νόσο σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου και σε ευπαθή άτομα τη NTM-PD, μια πνευμονική λοίμωξη με δύσκολη αντιμετώπιση.

Η NTM-PD είναι μια προοδευτικά εξελισσόμενη νόσος του πνεύμονα.12–16 Τα συμπτώματα της NTM-PD είναι μη ειδικά και περιλαμβάνουν χρόνιο βήχα, κόπωση, απώλεια βάρους και χαμηλό πυρετό. Είναι παρόμοια με εκείνα υποκείμενων πνευμονικών παθήσεων όπως οι βρογχεκτασίες και η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ), γεγονός που περιπλέκει τη διάγνωση.5  

Η NTM-PD αντιμετωπίζεται με θεραπευτική αγωγή βασισμένη στις κατευθυντήριες οδηγίες (GBT)11. Αυτή αποτελείται από πολυφαρμακευτικά σχήματα τα οποία χρειάζεται να χορηγούνται, σε πολλές περιπτώσεις, έως και 12 μήνες μετά την αρνητικοποίηση της καλλιέργειας. 

Στους ασθενείς που διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν NTM-PD περιλαμβάνονται τα άτομα:4 

  • με υποκείμενες πνευμονικές παθήσεις όπως βρογχεκτασίες ή ΧΑΠ (σχετικός κίνδυνος [RR] 44,0–187,5 και 2,0–10,0, αντίστοιχα) 
  • με χαμηλό δείκτη BMI (<18,5 kg/m2) (RR 9,1) 
  • με θωρακικές σκελετικές ανωμαλίες (RR 5,4) 
  • σε ανοσορυθμιστική/ ανοσοκατασταλτική αγωγή ή που λαμβάνουν κορτικοστεροειδή (RR 1,3–2,2 και 1,6–8,0, αντίστοιχα) 
  • με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) (RR 1,5–5,3)

Βαρύτητα νόσου

Η NTM-PD είναι μια χρόνια, εξελισσόμενη ασθένεια που επιφέρει σημαντική επιβάρυνση στους ασθενείς. 

Οι ασθενείς με NTM-PD βιώνουν κατά κανόνα μια επιταχυνόμενη έκπτωση της αναπνευστικής τους λειτουργίας, αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα, καθώς και σημαντική έκπτωση της ποιότητας ζωής τους.12–15,17 Η θνητότητα από οποιοδήποτε αίτιο σε ασθενείς με NTM-PD είναι έως και τέσσερις φορές μεγαλύτερη απ’ ό,τι στον γενικό πληθυσμό, ανεξάρτητα από άλλους παράγοντες,16,18 με μέση εκτιμώμενη θνητότητα εντός πενταετίας 27% για λοιμώξεις από MAC και 19,5% για λοιμώξεις από M. abscessus.19,20 Όπως προκύπτει από μελέτες το M. xenopi παρουσιάζει υψηλότερη θνητότητα εντός πενταετίας με ποσοστά μεταξύ 43% και 51%11 Ωστόσο, όπως φαίνεται, η θνητότητα από το ιδιαίτερα επιθετικό M. kansasii είναι η υψηλότερη: Όπως αποδεικνύεται από μια μελέτη το M. kansasii έχει θνητότητα που αγγίζει το 43% μέσα στο πρώτο έτος από τη διάγνωση.21  

Επίσης, η NTM-PD αυξάνει τον κίνδυνο για τα ακόλουθα: 

  • επακόλουθες πνευμονικές λοιμώξεις (π.χ. ασπεργίλλωση)22
  • παροξύνσεις4

και έχει εμπλακεί στην ανάπτυξη καρκίνου του πνεύμονα 23,24 και στην εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής.25 

Πορεία της νόσου

Τα NTM εισβάλλουν στα μακροφάγα και συσσωρεύονται σχηματίζοντας βιομεμβράνες. Με αυτόν τον τρόπο, παρακάμπτουν τις άμυνες του ξενιστή και καθίστανται δύσκολα στη θεραπευτική αντιμετώπιση.

Στην περίπτωση εισπνοής, τα είδη NTM μπορούν να προκαλέσουν λοιμώξεις οι οποίες πιθανώς να είναι δύσκολο να αντιμετωπιστούν με αντιβιοτικά. Αν παραμείνει χωρίς θεραπεία, η NTM-PD μπορεί να επιδεινωθεί.21,26  

  • Εφόσον εισέλθουν μέσω της εισπνοής, τα NTM εισβάλλουν στα μακροφάγα και συσσωρεύονται σχηματίζοντας βιομεμβράνες.27–31 
  • Με αυτόν τον τρόπο, τα NTM παρακάμπτουν τις άμυνες του ξενιστή και πολλά αντιβιοτικά φάρμακα.27,29,30 
  • Τα NTM μεταβάλλουν τη φυσιολογική λειτουργία των μακροφάγων, προκειμένου να αντισταθούν στη βακτηριοκτόνο απόκριση, και αλλάζουν τη φλεγμονώδη απόκριση του ξενιστή, με αποτέλεσμα να διευκολύνεται η απρόσκοπτη αναπαραγωγή βακτηριδίων.28,32 
  • Στη συνέχεια, τα NTM επάγουν απόπτωση, μέσω της οποίας απελευθερώνονται βακτηρίδια που μολύνουν τα παρακείμενα μακροφάγα.32–34 

Γιατί απαιτείται θεραπευτική αντιμετώπιση;

Ορισμένοι ασθενείς ίσως να διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για προοδευτικά εξελισσόμενη NTM-PD. Συνεπώς, μην καθυστερείτε να προσφέρετε θεραπεία στους συγκεκριμένους ασθενείς - περάστε στη δράση.

Η απόφαση για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της NTM-PD επηρεάζεται από τους ακόλουθους παράγοντες:5

  • τη σοβαρότητα της νόσου 
  • τον κίνδυνο προοδευτικής εξέλιξης της νόσου 
  • την παρουσία συννοσηροτήτων 
  • τους στόχους της θεραπείας 

Οι ασθενείς με ειδικά χαρακτηριστικά είναι πιθανό να πάσχουν από προοδευτικά εξελισσόμενη NTM-PD. Συνεπώς, μην καθυστερείτε να προσφέρετε θεραπεία σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου. Όπως αποδείχτηκε σε μια μελέτη, όταν δεν αντιμετωπιστεί, η MAC-PD με οζίδια και βρογχεκτασίες εξελίσσεται προοδευτικά εντός 6ετίας στο 97,5% των ασθενών26 ενώ μια άλλη μελέτη απέδειξε ότι στο 43% των περιστατικών με M. kansasii παρατηρείται προοδευτική εξέλιξη της νόσου εντός ενός έτους από τη διάγνωση με χαμηλή διάμεση επιβίωση αν η θεραπεία δεν ξεκινήσει άμεσα.21

Οι ασθενείς με NTM-PD που διαθέτουν τα ακόλουθα χαρακτηριστικά βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο να παρουσιάσουν προοδευτική εξέλιξη της νόσου:9,11

  • NTM με αυξημένη παθογονικότητα - προσφέρετε θεραπεία στην περίπτωση εκείνων με υψηλή ικανότητα να προκαλέσουν έκδηλη νόσο όπως το σύμπλεγμα MAC (έχει αποδειχτεί ότι τα M. avium και M. intracellulare ήταν κλινικά σημαντικά στο 63% και το 88% των ασθενών, αντίστοιχα) και το M. kansasii (78%) 
  • θετική οξεάντοχη χρώση (AFB) 
  • παρουσία κοιλοτήτων στους πνεύμονες 
  • χαμηλός δείκτης BMI

Οι πρωταρχικοί στόχοι της θεραπευτικής αγωγής για NTM-PD είναι:5

  • σταθερή στον χρόνο αρνητικοποίηση της καλλιέργειας πτυέλων υπό θεραπεία 
  • βελτίωση των συμπτωμάτων 
  • ενδεχόμενη βελτίωση στα απεικονιστικά ευρήματα

Οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση των NTM συστήνουν την έγκαιρη έναρξη της θεραπείας, διατυπώνοντας ότι τα οφέλη υπερισχύουν των κινδύνων, ειδικά στην περίπτωση που εντοπιστούν οξεοάντοχα βακτήρια και/ή κοιλότητες στους πνεύμονες.11 Πριν την αντιμετώπιση της NTM-PD, καθορίστε τους στόχους της θεραπευτικής αγωγής για τον ασθενή σας και ακολουθήστε τις σχετικές κατευθυντήριες οδηγίες. 

Ανεκπλήρωτη ανάγκη

Επί του παρόντος, όσον αφορά τη θεραπεία της NTM-PD, οι επιλογές είναι συχνά λίγες και τα αποτελέσματα πενιχρά. Πολλά αντιβιοτικά δεν μπορούν να εισέλθουν στα μακροφάγα και τις βιομεμβράνες και οι ασθενείς που λαμβάνουν μονοθεραπεία με μακρολίδες είναι σε κίνδυνο να αναπτύξουν αντοχή στις μακρολίδες.

Μετά τη διάγνωση της NTM-PD, η θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου είναι ζωτικής σημασίας, ιδίως στις περιπτώσεις όπου εντοπίζονται ιδιαιτέρως λοιμογόνα μυκοβακτηρίδια. Ωστόσο, οι θεραπευτικές επιλογές είναι συχνά λίγες και τα αποτελέσματα πενιχρά και οι ασθενείς που αποτυγχάνουν να επωφεληθούν από τη θεραπεία για NTM-PD έχουν περιορισμένες ευκαιρίες. Ανάλογα με το είδος των NTM, τα ποσοστά επιτυχίας της θεραπείας για τη NTM-PD ποικίλλουν από 32% έως 80% (32% για M. xenopi, 41% για MABC, 66% για MAC, 80% για M. kansasii)35,36. Για τους ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν στην από του στόματος θεραπεία βάσει των κατευθυντηρίων οδηγιών, οι πιθανότητες θετικής έκβασης με επόμενα θεραπευτικά σχήματα είναι λιγοστές, σε χαμηλά ποσοστά έως και 16% ανεξάρτητα του θεραπευτικού σχήματος.37 

Τα NTM είναι ικανά να εισβάλλουν στα μακροφάγα και να συσσωρεύονται σχηματίζοντας βιομεμβράνες27-31 στις οποίες πολλά αντιβιοτικά δεν μπορούν να διεισδύσουν. Το γεγονός αυτό επιτρέπει στα βακτηρίδια να παρακάμπτουν τα συγκεκριμένα αντιβιοτικά φάρμακα, καθιστώντας τη NTM-PD μια δύσκολη νόσο στη θεραπευτική αντιμετώπιση.29,30,35 

Πολλοί ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο θα λάβουν μακροχρόνια μονοθεραπεία μακρολιδίων, με σκοπό να αποφευχθούν παροξύνσεις της υποκείμενης νόσου38 αλλά έτσι αυξάνεται ο κίνδυνος η NTM-PD να καταστεί ανθεκτική στα μακρολίδια. Παρόλο που η μονοθεραπεία μακρολιδίων μπορεί να βοηθήσει να μειωθεί ο κίνδυνος για NTM-PD σε ασθενείς με κυστική ίνωση39 είναι ένας από τους μείζονες προδιαθεσιακούς παράγοντες για λοίμωξη MAC ανθεκτική στα μακρολίδια.40 Η αντίσταση στα μακρολίδια σχετίζεται με αυξημένη θνησιμότητα και είναι απειλητική για πολλούς ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο. Παρόλο που η μέση εκτιμώμενη θνησιμότητα σε χρονικό ορίζοντα πενταετίας από οποιοδήποτε αίτιο για ασθενείς με MAC-PD είναι της τάξης του 27%,19 σε ασθενείς με αντίσταση στα μακρολίδια, ο ρυθμός θνησιμότητας είναι ακόμα χειρότερος, με ποσοστά άνω του 45% στη διάρκεια της πενταετίας.41 

Κατανοώντας τους παράγοντες κινδύνου για NTM-PD

Οι κατευθυντήριες οδηγίες ERS/ATS/ESCMID/IDSA για τη NTM-PD 2020 παρουσιάζουν πώς γίνεται η διάγνωση ενός ασθενή με NTM-PD, με βάση τις αξιολογήσεις των κλινικών, απεικονιστικών και μικροβιολογικών δεδομένων (Daley 2020). Ωστόσο, όταν ένας ασθενής επισκέπτεται το νοσοκομείο, τι ακριβώς επάνω του θα παρακινήσει τον κλινικό ιατρό να σκεφτεί τη διεξαγωγή εξετάσεων για NTM;

Αν κατανοήσουμε τους παράγοντες κινδύνου που εμφανίζονται συνήθως στους ασθενείς με NTM-PD, θα έχουμε μια πολύτιμη πληρέστερη εικόνα για τον ασθενή που πιθανώς να επωφεληθεί από τις εξετάσεις για NTM, είτε γιατί θα αποκλειστεί η πιθανότητα της νόσου είτε, στην περίπτωση που όντως υπάρχει λοίμωξη από NTM, γιατί θα καθοριστεί το κατάλληλο σχέδιο δράσης. Στους παράγοντες κινδύνου για νόσηση από NTM-PD περιλαμβάνονται ενδογενείς παράγοντες που σχετίζονται αποκλειστικά με τον ίδιο τον ασθενή (παράγοντες κινδύνου του ξενιστή), περιβαλλοντικοί παράγοντες κινδύνου (έκθεση), ανοσολογικοί παράγοντες κινδύνου, γενετικοί παράγοντες κινδύνου, καθώς και η παρουσία υποκείμενων πνευμονικών παθήσεων ή νοσημάτων (Cowman 2019).

 

Παράγοντες που αυξάνουν την ευαισθησία για NTM-PDΠαράγοντες

Αυξημένος κίνδυνος ή επιπολασμός της λοίμωξης*

Βρογχεκτασία

44–187,5 (Prevots 2015, Andrejak 2013)

Πρωθύστερη φυματίωση

69,0–178,3 (Axon 2019, Andrejak 2013)

Χαμηλός δείκτης BMI

9,1 (Prevots 2015)

Κυστική ίνωση

6,6–13,0 (Olivier 2003, Roux 2009)

ΧΑΠ (με λήψη εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών)

29,1 (Andrejak 2013)

ΧΑΠ (χωρίς εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή)

2,0–10,0 (Prevots 2015)

Παραμορφώσεις του θώρακα

5,4 (Prevots 2015)

Καρκίνος του πνεύμονα

3,4 (Prevots 2015)

Άσθμα

2,0–7,8 (Hojo 2012, Andrejak 2013)

Χρήση κορτικοστεροειδών

1,6–8,0 (Prevots 2015)

ΓΟΠ

1,5–5,3 (Prevots 2015)

Ρευματοειδής αρθρίτιδα

1,5–1,9 (Prevots 2015)

Ανοσορυθμιστική/ ανοσοκατασταλτική αγωγή

1,3–2,2 (Prevots 2015)

*Λόγος συμπληρωματικών πιθανοτήτων (odds ratio ή OR), σχετικός κίνδυνος ή σχετικός επιπολασμός

Οι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο νόσησης από NTM-PD θα πρέπει να συνυπολογίζονται κατά τη λήψη της απόφασης για το ποιοι ασθενείς θα ελεγχθούν προληπτικά ή θα υποβληθούν σε εξετάσεις για την παρουσία λοίμωξης.

Υποκείμενες πνευμονικές παθήσεις

Βρογχεκτασία

Όπως είναι γνωστό, η βρογχεκτασία συνιστά παράγοντα κινδύνου για τη NTM-PD, αλλά η εκτίμηση της διαβάθμισης του κινδύνου ποικίλλει4,9,10. Η λοίμωξη από τα NTM μπορεί να προκαλέσει βρογχεκτασία, ενώ στους ασθενείς με προϋπάρχουσα βρογχεκτασία μπορεί να διευκολύνει την προοδευτική εξέλιξη της νόσου, καθώς οι βρόγχοι με ανατομικές αλλοιώσεις είναι ευπαθείς σε λοιμώξεις 11. Για τους ασθενείς με βρογχεκτασία, εκτιμάται ότι ο κίνδυνος να νοσήσουν από NTM-PD είναι κατά 44 έως 187,5 φορές μεγαλύτερος3,4, ενώ ο επιπολασμός της NTM-PD μεταξύ των ασθενών με βρογχεκτασία εκτιμήθηκε περίπου στο 9,3%.12

Η βρογχεκτασία συσχετίζεται με τη NTM-PD σε γυναίκες ασθενείς, με χαμηλή μάζα λίπους, ακόμα και μετά τις ρυθμίσεις για τον δείκτη BMI, την ηλικία και τον δείκτη μάζας λίπους.13 Μελέτη στις ΗΠΑ αποπειράθηκε να προβλέψει ποιοι ασθενείς με βρογχεκτασία ενδέχεται να νοσούν επίσης από NTM-PD.14 Στη συγκεκριμένη μελέτη, τα αποτελέσματα υπέδειξαν ότι σε περισσότερα από δύο αιτήματα καταβολής αποζημίωσης, τα οποία κατατέθηκαν σε ασφαλιστή υγείας στη διάρκεια 12 μηνών και με 30 ημέρες χρονική απόσταση μεταξύ τους, αναφερόταν η διάγνωση πνευμονικής λοίμωξης από NTM σε ασθενείς που είχαν επίσης βρογχεκτασία. Ωστόσο, οι συντάκτες της μελέτης σημείωναν ότι η ευαισθησία πρόβλεψης είναι χαμηλή και, συνεπώς, η πραγματική συχνότητα εμφάνισης μπορεί να έχει υποτιμηθεί σημαντικά. Επιπλέον, μια πρόσφατη μελέτη11 κατέδειξε ότι, παρόλο που η NTM-PD στους ασθενείς με βρογχεκτασία συνδέεται με απεικονιστικές μεταβολές και επιδεινούμενα συμπτώματα, και πάλι η Βαθμολογία Βαρύτητας Βρογχεκτασιών (BSI) μπορεί να παραμείνει αμετάβλητη. Κατά συνέπεια, για τους ασθενείς με βρογχεκτασία, ιδίως εκείνους με απεικονιστικές μεταβολές, συνιστάται ο έλεγχος δείγματος πτυέλων για NTM. Παρομοίως, οι κατευθυντήριες οδηγίες ERS και BTS15,16 υποδεικνύουν ότι θα πρέπει να διερευνάται η πιθανότητα νόσησης από NTM-PD για όλους τους ασθενείς με βρογχεκτασία οι οποίοι λαμβάνουν ήδη μονοθεραπεία με μακρολίδια ή είναι υποψήφιοι λήπτες.

Σημαντική επισήμανση:

Οι ασθενείς με βρογχεκτασία έχουν αυξημένο κίνδυνο νόσησης από NTM-PD, ο οποίος είναι από 44 έως 187,5 φορές μεγαλύτερος απ’ ό,τι για εκείνους χωρίς βρογχεκτασία 3,4

 

Κυστική ίνωση

Η NTM-PD εμφανίζεται όλο και πιο συχνά σε ασθενείς με κυστική ίνωση, σε παγκόσμιο επίπεδο. Οι λόγοι παραμένουν άγνωστοι, αλλά ίσως να σχετίζονται με τη μεγαλύτερη διάρκεια ζωής των ασθενών, την πρόοδο που έχει σημειωθεί στον έλεγχο των βακτηριακών λοιμώξεων, όπως στην περίπτωση του Pseudomonas aeruginosa, καθώς και τη μεγαλύτερη επαγρύπνηση που οδηγεί σε αυξανόμενες διαγνώσεις NTM-PD7,17. Σύμφωνα με τις τρέχουσες εκτιμήσεις μιας μελέτης, τα NTM προκαλούν λοίμωξη στο 32% των ασθενών με κυστική ίνωση.18 Ο κίνδυνος νόσησης από NTM-PD για τους ασθενείς με κυστική ίνωση είναι υψηλός και ο επιπολασμός της λοίμωξης στον συγκεκριμένο πληθυσμό αυξημένος, μεγαλύτερος κατά 6,6 έως και 13 φορές.6,7

Μια μετα-ανάλυση απέδειξε ότι οι ασθενείς με κυστική ίνωση έχουν σημαντικά μεγαλύτερη πιθανότητα να είναι θετικοί σε καλλιέργειες για NTM αν είναι μεγαλύτερης ηλικίας (p<0,01), έχουν αποικισμό από Aspergillus fumigatus (OR 3,59 p<0,001), Staphylococcus aureus  (OR 1,66 p=0,001) ή Stenotrophomonas maltophilia (OR 3,41 p<0,01), ή λαμβάνουν εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (OR 1,98 p<0,01). Καμία άλλη παράμετρος δεν έδειξε σημαντική συσχέτιση19. Λαμβάνοντας υπόψη όλα τα δεδομένα, οι ασθενείς με κυστική ίνωση, καθώς και σοβαρές παθήσεις ή λοιμώξεις, θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά για NTM-PD.

 

Σημαντική επισήμανση:

Στην περίπτωση της κυστικής ίνωσης, ο κίνδυνος νόσησης από NTM-PD είναι αυξημένος, με τα ποσοστά της NTM-PD στους ασθενείς με κυστική ίνωση να είναι έως και 13 φορές υψηλότερα απ’ ό,τι στον γενικό πληθυσμό (Olivier 2003), ιδίως σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας και σε αυτούς με αποικισμό από βακτήρια ή σε αγωγή με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή19

 

ΧΑΠ

Η ΧΑΠ είναι μια συνήθης συννοσηρότητα της NTM-PD και μια μελέτη προγνωστικής μοντελοποίησης 20 υπέδειξε ότι συνιστά έναν από τους υψηλότερους μεμονωμένους προγνωστικούς δείκτες για τη NTM-PD. Στις ΗΠΑ, τα ποσοστά περιστατικών NTM-PD σε ασθενείς με ΧΑΠ αυξάνονται συνεχώς από το 2012 21 και, μάλιστα, υπερδιπλασιάστηκαν στο διάστημα από το 2011 έως το 2015 (σε σύγκριση με αύξησή τους κατά ένα τέταρτο στο διάστημα από το 2001 έως το 2005). Ο κίνδυνος θνητότητας για ασθενείς με ΧΑΠ και λοίμωξη από ΝΤΜ είναι μεγαλύτερος κατά 1,43 φορές απ’ ό,τι για τους ασθενείς με ΧΑΠ που δεν νοσούν από NTM-PD 21, ενώ καναδική μελέτη υπέδειξε ότι το OR για τη ΧΑΠ συνιστά παράγοντα κινδύνου της τάξης του 15,7.4

Μικρότερης εμβέλειας μελέτη κατέδειξε ότι, εφόσον δεν ληφθούν υπόψη ο δείκτης BMI, ο βιαίως εκπνεόμενος όγκος (FEV1) και η χρήση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών, τα ποσοστά της NTM-PD στους ασθενείς με ΧΑΠ είναι υψηλότερα απ’ ό,τι στον γενικό πληθυσμό.22 Παρομοίως, ο λόγος επικινδυνότητας (hazard ratio, HR) για τη NTM-PD στους ασθενείς με προϋπάρχουσα ΧΑΠ ήταν 9,15 μετά από προσαρμογή για το φύλο και την ηλικία και έπεσε μόλις στο 6,01 ακόμα και μετά από πλήρη προσαρμογή για όλους τους παράγοντες.23  Τα δεδομένα αυτά είναι σημαντικά, καθώς η μελέτη του Marras κ.ά. διεξήχθη σε πληθυσμό άνω των έξι εκατ. ατόμων και η συσχέτιση της NTM-PD ως υποκείμενης συννοσηρότητας με τη ΧΑΠ διερευνήθηκε αναλυτικά.

Αν λάβουμε υπόψη τη σταθερή αύξηση των συνολικών ποσοστών της ΧΑΠ, καθώς και τον κίνδυνο νόσησης από NTM-PD για τους ασθενείς με ΧΑΠ, μεταβολές στα συμπτώματα ή απεικονιστικές μεταβολές θα πρέπει να διερευνώνται περαιτέρω με τη λοίμωξη από NTM να είναι ένα από τα πρώτα ενδεχόμενα που θα πρέπει να εξετάζονται.

Σημαντική επισήμανση:

Όταν παραβλέπονται άλλοι παράγοντες κινδύνου όπως ο δείκτης BMI, η πνευμονική λειτουργία και η χρήση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών, η ΧΑΠ συνεχίζει να συνιστά παράγοντα αυξημένου κινδύνου – έως και 15,7 φορές μεγαλύτερου – για λοίμωξη από NTM3,22,23

 

Άσθμα

Είναι γνωστό ότι οι ασθενείς που λαμβάνουν εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (ICS) έχουν αυξημένο κίνδυνο λοίμωξης από NTM.4,24 Σύμφωνα με μια μελέτη, σε συνδυασμό με το άσθμα per se, ο κίνδυνος για NTM-PD αυξάνεται κατά 7,8 φορές περισσότερο4. Σε μελέτη ασθενών-μαρτύρων από τον ίδιο πληθυσμό διερευνήθηκε συγκεκριμένα η σύνδεση μεταξύ άσθματος και λοίμωξης από NTM και υποδείχτηκε ότι οι ασθενείς με άσθμα είναι μεγαλύτερης ηλικίας, παρουσιάζουν σοβαρό περιορισμό της ροής αέρα και λαμβάνουν εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή για μεγαλύτερα χρονικά διαστήματα (>5 έτη) και σε υψηλότερες δόσεις (Hojo 2012). Οι συντάκτες επεσήμαναν ότι η λήψη ICS από τους συγκεκριμένους ασθενείς μπορεί να είναι όντως παράγοντας κινδύνου που συμβάλλει στη λοίμωξη. Λαμβάνοντας υπόψη όλα τα δεδομένα, το άσθμα με τη χαρακτηριστική φλεγμονή και απόφραξη των αεραγωγών είναι λογικό να αποτελεί έναν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για τη NTM-PD τον οποίο πιθανώς να ενισχύει ακόμα περισσότερο η χρήση των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών.

Σημαντική επισήμανση:

Το άσθμα αυξάνει τον κίνδυνο νόσησης από NTM-PD έως και 7,8 φορές περισσότερο4.

 

Ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς

Είναι γνωστό εδώ και καιρό ότι η χρήση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών αυξάνει τον κίνδυνο για πνευμονία.25 Μελέτη σε ασθενείς άνω των 60 ετών, με άσθμα, ΧΑΠ ή σύνδρομο αλληλεπικάλυψης ΧΑΠ - άσθματος, αξιολόγησε και συνέκρινε τις επιπτώσεις από τη χρήση ή όχι εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών σε εκείνους με NTM-PD. Η υφιστάμενη χρήση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών σχετίστηκε με αυξημένο λόγο OR για NTM-PD ίσο με 1,86, με στατιστικώς σημαντική αύξηση στην περίπτωση της φλουτικαζόνης (OR 2,09) έναντι της βουδεσονίδης (OR 1,19), ενώ η σχέση μεταξύ νόσου και λήψης ICS ήταν δοσοεξαρτώμενη.24

Στη ρευματοειδή αρθρίτιδα (RA), η λήψη βιολογικών παραγόντων όπως αυτών που στοχεύουν σε παράγοντες νέκρωσης όγκων (αντι-TNF παράγοντες) σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο νόσησης από NTM-PD 26, ο οποίος προσεγγίζει τα ανώτατα επίπεδα στην περίπτωση της αδαλιμουμάμπης έναντι της ινφλιξιμάβης και ετανερσέπτης: οι ασθενείς που λαμβάνουν τη συγκεκριμένη αγωγή είναι σε 5–10 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο απ' ό,τι οι ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα που δεν εκτίθενται σε αγωγή αντι-TNF ή ο γενικός πληθυσμός.26,27 Παρομοίως, σε ασθενείς στη Νότια Κορέα στους οποίους χορηγούταν αγωγή αντι-TNF, αναφέρθηκε υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης της NTM-PD με 230 περιστατικά ανά 100.000 ασθενείς,27 ,ενώ στις ΗΠΑ και τη Νότια Κορέα το 70–100% των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα και υποκείμενο πνευμονικό νόσημα είχε NTM-PD, γεγονός που υποδεικνύει συσσώρευση του κινδύνου 27. Ο Prevots κ.ά. εκτιμούν ότι ο αυξημένος κίνδυνος για νόσηση από NTM-PD για τους ασθενείς σε ανοσορυθμιστική ή ανοσοκατασταλτική αγωγή είναι συνολικά από 1,3 έως 2,2 φορές μεγαλύτερος.3

Κι άλλοι βιολογικοί παράγοντες όπως η ριτουξιμάμπη (η οποία χρησιμοποιείται, μεταξύ άλλων, για τον καρκίνο και τη ρευματοειδή αρθρίτιδα), η αμπατασέπτη, η τοσιλιζουμάμπη και η ουστεκινουμάμπη ενέχουν θεωρητικά αυξημένο κίνδυνο νόσησης από NTM-PD, αλλά στην παρούσα περίοδο δεν υπάρχουν διαθέσιμες έρευνες και τα δεδομένα προέρχονται αποκλειστικά από περιορισμένη σειρά περιστατικών.27  Παρομοίως, ασθενείς λήπτες μοσχεύματος που λάμβαναν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, όπως το tacrolimus, διαγνώστηκαν με NTM-PD, αλλά τα δεδομένα προέρχονται και πάλι από περιορισμένη σειρά περιστατικών ή αναφορές μεμονωμένων περιστατικών.28,29

Αν και συμβαίνει πλέον σπάνια, είχε παρατηρηθεί αύξηση των περιστατικών NTM-PD πρωτίστως σε άτομα με HIV/AIDS λόγω της ανοσοκατεσταλμένης κατάστασής τους.27 Με την έλευση της αντιρετροϊκής αγωγής υψηλής δραστικότητας (HAART) υπήρξε κατακόρυφη πτώση των περιστατικών NTM-PD και πλέον η διάγνωση της νόσου μεταξύ των ατόμων που ζουν με τον ιό HIV σπανίζει.

Ασθενείς που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτική αγωγή, ιδίως εκείνοι με υποκείμενο πνευμονικό νόσημα, θα πρέπει να ελέγχονται προληπτικά όταν υφίσταται κλινική υποψία. Επίσης, είναι εξαιρετικά σημαντικό συνάδελφοι ρευματολόγοι ή χειρουργοί με εξειδίκευση στις μεταμοσχεύσεις να αντιλαμβάνονται τον θεωρητικό κίνδυνο της ανοσοκατασταλτικής αγωγής σε σχέση με τη NTM-PD, ώστε να μπορούν να παραπέμψουν τον ασθενή κατάλληλα και εγκαίρως.

 

Σημαντική επισήμανση:

Σε γενικές γραμμές, στην περίπτωση λήψης ανοσορυθμιστικής ή ανοσοκατασταλτικής αγωγής, ο κίνδυνος για νόσηση από NTM-PD αυξάνεται από 1,5 έως 2,2 φορές περισσότερο.3

Παράγοντες κινδύνου του ξενιστή: μορφολογία του ασθενή

Τα χαρακτηριστικά που συνιστούν προδιαθεσιακούς παράγοντες κινδύνου για τη NTM-PD είναι ευρέως γνωστά και περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:30

  • Βιολογικό φύλο – οι γυναίκες διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο
  • Παραμορφώσεις του θώρακα όπως, μεταξύ άλλων, σκαφοειδές στέρνο και σκολίωση
  • Μεγαλύτερο ύψος από τον μέσο όρο (>165 cm για τις γυναίκες)
  • Χαμηλός δείκτης BMI (<20 kg/m2)
  • Χαμηλότερο ποσοστό λίπους και κατώτερες μετρήσεις περιφέρειας μηρού σε σύγκριση με τους ασθενείς χωρίς λοίμωξη από NTM.

Τα συγκεκριμένα μορφολογικά χαρακτηριστικά περιγράφηκαν αρχικά ως «σύνδρομο της Λαίδης Γουίντερμιρ», από τον χαρακτήρα του θεατρικού έργου του Όσκαρ Ουάιλντ Η βεντάλια της λαίδης Γουίντερμιρ 31. Ωστόσο, θα πρέπει να σημειωθεί ότι και στους άνδρες, παρόμοια μορφολογικά χαρακτηριστικά σχετίζονται επίσης με αυξημένο κίνδυνο για νόσηση από NTM-PD και ονομάζονται αντιστοίχως «σύνδρομο του λόρδου Γουίντερμιρ».32

Η μορφολογία του ασθενή μπορεί επίσης να επηρεάσει την πορεία της NTM-PD μετά τη διάγνωση, με τους ασθενείς που έχουν χαμηλά ποσοστά κοιλιακού λίπους να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο προοδευτικής εξέλιξης της νόσου.33  Μελέτη ασθενών-μαρτύρων υπέδειξε ότι ασθενείς με ύψος άνω του μέσου όρου και παραμορφώσεις του θώρακα έχουν αυξημένο λόγο συμπληρωματικών πιθανοτήτων (OR) για NTM-PD της τάξης του 1,1 και 5,4 αντίστοιχα, ενώ αποδείχτηκε ότι ένας δείκτης BMI άνω του φυσιολογικού (>26 kg/m2) δρα προστατευτικά έναντι της NTM-PD (OR 0,11)34. Παρομοίως, ο χαμηλός δείκτης BMI σχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο νόσησης από NTM-PD κατά 9,1 φορές περισσότερο.3 Μελέτες οικογενείας υπέδειξαν συρροή περιστατικών NTM-PD μεταξύ συγγενών ασθενών με τα εν λόγω «επικίνδυνα» μορφολογικά χαρακτηριστικά, γεγονός που υποδεικνύει ότι υπάρχει μια υποβόσκουσα γονιδιακή συσχέτιση3,35.

Σημαντική επισήμανση:

Ορισμένα μορφολογικά χαρακτηριστικά σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο νόσησης από NTM-PD, καθώς το μεγάλο ύψος αυξάνει τον κίνδυνο κατά 1,1 φορές περισσότερο, οι παραμορφώσεις του θώρακα κατά 5,4 φορές περισσότερο και ο χαμηλός δείκτης BMI κατά 9,1 φορές περισσότερο3,34

Γενετική προδιάθεση

Ο αυξημένος κίνδυνος νόσησης από NTM-PD σχετίζεται με διάφορες γενετικά κληρονομικές νόσους, στις οποίες περιλαμβάνονται η κυστική ίνωση, όπως επισημάνθηκε παραπάνω, η ανεπάρκεια α1-αντιτρυψίνης (AAT) και η πρωτοπαθής δυσκινησία των κροσσών (ΠΔΚ). Τόσο στην ΑΑΤ όσο και στην ΠΔΚ, η προδιάθεση για τη NTM-PD οφείλεται στον αντίκτυπο της νόσου στον πνεύμονα. Στην AAT, η εμφάνιση της ΧΑΠ είναι ιδιαίτερα συχνό φαινόμενο μετά την ηλικία των 30 ετών36. Στην ΠΔΚ, οι γονιδιακές μεταλλάξεις οδηγούν σε υποβαθμισμένη και ασυντόνιστη λειτουργία των κροσσών στον πνεύμονα, με αποτέλεσμα την πρόκληση βρογχεκτασίας: ο επιπολασμός της NTM-PD στους ασθενείς με ΠΔΚ εκτιμάται ότι ανέρχεται σε ποσοστό περίπου 15%37. Οι ασθενείς με ΠΔΚ θα πρέπει να υποβάλλονται σε προληπτικό έλεγχο για NTM-PD, όπως ακριβώς για την κυστική ίνωση, και συνιστάται τακτική καλλιέργεια πτυέλων κάθε 3–6 μήνες37. Παρομοίως, τόσο στην περίπτωση της κυστικής ίνωσης όσο και της ΠΔΚ, η εκπαίδευση των ασθενών πάνω στην αποτελεσματική κάθαρση των αεραγωγών έχει ζωτική σημασία, καθώς ο καθαρισμός του πνεύμονα προλαμβάνει τη λοίμωξη και, αν ο ασθενής έχει διαγνωστεί με NTM-PD, την πρόκληση βλάβης στον πνεύμονα.

Τα σύνδρομα που συνιστούν πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες, όπως η κληρονομική ευαισθησία σε μυκοβακτηριακές λοιμώξεις (MSMD), μια σπάνια πάθηση, αποτελούν παράγοντα κινδύνου νόσησης από NTM-PD. Η MSMD σχετίζεται με διαταραχές του υποδοχέα ιντερλευκίνης και μεταλλάξεις γονιδίων που συμμετέχουν στη φλεγμονώδη απόκριση 38. Παρομοίως, ποικίλες γενετικές διαταραχές στη φλεγμονώδη οδό όπως η ιντερλευκίνη (IL-12) της ιντερφερόνης-γ (IFNγ) και οι υποδοχείς IFN/IL, καθώς και πρωτεΐνες μακροφάγων όπως το γονίδιο NRAMP1 (πρωτεΐνη μακροφάγων που σχετίζεται με τη φυσική αντίσταση 1), είναι γνωστοί παράγοντες κινδύνου νόσησης από NTM-PD39, υποδεικνύοντας πιθανότατα μια συσχέτιση φλεγμονώδους αντίδρασης και νόσου.

Πρωθύστερη ή υφιστάμενη φυματίωση

Σε πρόσφατη μελέτη40 στην Κίνα, μια αξιολόγηση των περιστατικών NTM-PD σε ασθενείς με φυματίωση υπέδειξε ότι ένας στους δεκαπέντε έχει επίσης λοίμωξη από NTM. Τα συνηθέστερα λοιμογόνα είδη ήταν το M. intracellulare και το M. abscessus. Ένα παρεμφερές περιστατικό συλλοίμωξης παρουσιάστηκε μερικά χρόνια πριν, με τους συντάκτες της μελέτης να υποδεικνύουν ότι η λοίμωξη από το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης προκαλείται στην πλειονότητα των ασθενών στους πρώτους έξι μήνες από τη διάγνωση της NTM-PD και ότι είναι κατά πολύ συχνότερη σε άτομα με ιστορικό πρωθύστερης NTM-PD41. Αντιστρόφως, όπως υποδείχτηκε, στο ΗΒ η πρωθύστερη φυματίωση ως παράγοντας κινδύνου για τη NTM-PD επιφέρει λόγο OR της τάξης του 69,0, ενώ στη Δανία υπήρξε υπερδιπλασιασμός του κινδύνου με OR της τάξης του 178,34,42.

Παρόλο που η φυματίωση φαίνεται να υποχωρεί στην Ευρώπη 43, συνεχίζει να είναι ενδημική σε ορισμένες χώρες και η άνοδος των περιστατικών φυματίωσης ανθεκτικής στη ριφαμπικίνη και σε πολυφαρμακευτικά σχήματα θεραπείας σημαίνει ότι η νόσος παραμένει μια σημαντική παράμετρος που θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη. Όταν παρουσιάζεται ένας ασθενής με συμπτώματα NTM-PD και γεννάται η υποψία λοίμωξης, οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται πάντα σε προληπτικό έλεγχο για πρωθύστερη φυματίωση.

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ)

Στους υπόλοιπους προδιαθεσιακούς παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνεται η ΓΟΠ44 με αυξημένο κίνδυνο που εκτιμάται να είναι κατά 1,5–5,3 φορές μεγαλύτερος.3 Οι ασθενείς με ΓΟΠ είναι πιθανότερο να έχουν θετική οξεάντοχη χρώση των βακτηρίων ΝΤΜ και να νοσούν από NTM-PD σε σύγκριση με τους ασθενείς χωρίς ΓΟΠ. Παρομοίως, στους ασθενείς με πνευμονική νόσο από MAC (MAC-PD), εμφανίζεται ένα υψηλό ποσοστό περιστατικών με τη ΓΟΠ ως συννοσηρότητα 44,45. H ΓΟΠ εμφανίζεται συχνότερα σε ασθενείς με NTM-PD με παρουσία οζιδίων σε ποσοστό περίπου 26%45, ακόμα κι αν γίνει προσαρμογή για άλλους παράγοντες όπως η ηλικία, το φύλο, ο δείκτης BMI και οι εξετάσεις πνευμονικής λειτουργίας. Ασθενείς με ΓΟΠ και NTM-PD που λαμβάνουν οξεοκατασταλτικά φάρμακα είναι πιθανότερο να έχουν εμφάνιση πύκνωσης και οζίδια με μέγεθος άνω των 5 mm.44 Η ΓΟΠ πιθανώς να συνιστά παράγοντα κινδύνου λόγω της αναρρόφησης βακτηρίων της χολής από τον πνεύμονα και θεωρείται ότι η καταστολή οξέος υποστηρίζει τον πολλαπλασιασμό και την επιβίωση των βακτηρίων στη χολή.44

Περιβαλλοντική έκθεση

Τα NTM είναι πανταχού παρόντα στο περιβάλλον, απαντώνται τόσο στο έδαφος όσο και στο νερό 46–48  και έχει εκφραστεί η άποψη ότι το περιβάλλον αποτελεί τη «δεξαμενή» των συγκεκριμένων βακτηρίων που προκαλούν λοίμωξη στον ανθρώπινο οργανισμό. Ο αυξανόμενος επιπολασμός της NTM-PD έχει σχετιστεί με τα αυξημένα επίπεδα υδρατμών στην ατμόσφαιρα 49 και η παρουσία NTM στο νερό οικιακής χρήσης αναφέρεται συχνότερα για τους ασθενείς με NTM-PD απ’ ό,τι για τους μη νοσούντες50, αυξάνοντας τον κίνδυνο νόσησης από NTM-PD έως και 5,9 φορές περισσότερο3. Τα NTM είναι επίσης παρόντα και σε ένα πλήθος άλλα κλινικά περιστατικά που σχετίζονται με το εξωτερικό και το οικιακό περιβάλλον, αλλά ο ρόλος τους στη λοίμωξη παραμένει ασαφής2. Με δεδομένη τη διεισδυτική φύση των ΝΤΜ, ο περιορισμός της λοίμωξης είναι δύσκολος, αλλά απλά μέτρα προφύλαξης όπως η τακτική αντικατάσταση των φίλτρων νερού, η αποφυγή λουτρών υδρομασάζ, ο τακτικός καθαρισμός της κεφαλής ντους και η χρήση γαντιών κατά τις κηπουρικές εργασίες μπορούν να βοηθήσουν τους ασθενείς σε κίνδυνο.

Συνοπτικά

Από τις όλο και περισσότερες έρευνες σε εξέλιξη, καθίσταται σαφές ότι υπάρχει μια σειρά δυνητικών παραγόντων κινδύνου που μπορούν να εγείρουν την κλινική υποψία για NTM-PD. Ωστόσο, είναι γνωστό ότι ούτε κάθε ψηλή, λεπτή γυναίκα ούτε κάθε ασθενής με ΓΟΠ, αν και με αυξημένο παράγοντα κινδύνου για NTM-PD, θα νοσήσει και, συνεπώς, η περαιτέρω διερεύνηση με βάση την κλινική υποψία έχει θεμελιώδη σημασία. Στο πλαίσιο αυτό, μεταξύ άλλων, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη μεταβολές ή επιδείνωση στην κλινική κατάσταση του ασθενή με υψηλό κίνδυνο για NTM-PD και να μελετάται το ιατρικό και κοινωνικό ιστορικό, προκειμένου να γίνονται αντιληπτοί οι ιατρογενείς κίνδυνοι στη ζωή του ασθενή. Στη συνέχεια, η διεξαγωγή εξετάσεων και η παρακολούθηση του ασθενή, όταν υφίσταται υποψία για νόσηση από NTM-PD, έχει επιτακτική σημασία.

 

Σημαντική επισήμανση:

Διεξάγετε εξετάσεις και παρακολουθείτε τους ασθενείς με δυνητικά κλινικά συμπτώματα ή επιδεινούμενα κλινικά συμπτώματα οι οποίοι ταιριάζουν με το προφίλ της νόσου NTM-PD:

·         Ψηλοί, λεπτοί άντρες ή γυναίκες

·         Ασθενείς με υποκείμενες πνευμονικές παθήσεις: άσθμα, βρογχεκτασία και ΧΑΠ

·         Ασθενείς με γενετικά κληρονομικές παθήσεις: κυστική ίνωση, ΑΑΤ, ΠΔΚ

·         Ασθενείς με ΓΟΠ ή περιβαλλοντική έκθεση

 

Τι πρέπει να κάνετε; Διερευνήστε την πιθανή ύπαρξη ΝΤΜ για τους ασθενείς με παράγοντες κινδύνου, ώστε να διαγνώσετε εγκαίρως τη λοίμωξη, και ακολουθήστε τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες (Daley 2020) για την έναρξη της θεραπείας, προκειμένου να προληφθεί η προοδευτική εξέλιξη της νόσου και να επιτευχθεί η αρνητικοποίηση της καλλιέργειας. Σκέψου τα NTM! Κάνε εξετάσεις για NTM!

Πηγές

Επίδραση των μη φυματικών μυκοβακτηριδίων σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου

Άρθρο

Επίδραση των μη φυματικών μυκοβακτηριδίων σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου

Read time: 5 mins

Τα μη φυματικά μυκοβακτηρίδια (NTM) μπορούν να προκαλέσουν σοβαρή πνευμονοπάθεια στους ασθενείς με παράγοντες κινδύνου, έχοντας σημαντικό αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα και επιταχύνοντας την προοδευτική εξέλιξη της ασθένειας

Τα οφέλη από την έγκαιρη έναρξη της θεραπείας στην πνευμονική νόσο από μη φυματικά μυκοβακτηρίδια (NTM-PD)

Άρθρο

Τα οφέλη από την έγκαιρη έναρξη της θεραπείας στην πνευμονική νόσο από μη φυματικά μυκοβακτηρίδια (NTM-PD)

Read time: 5 mins

Η αντιμετώπιση της πνευμονικής νόσου από μη φυματικά μυκοβακτηρίδια (NTM-PD) με αντιμικροβιακούς παράγοντες προσφέρει τη δυνατότητα της ίασης. Σε ασθενείς που πληρούν τα κλινικά, απεικονιστικά και μικροβιολογικά διαγνωστικά κριτήρια για NTM-PD.

Με το βλέμμα στο μέλλον - το μεταβαλλόμενο τοπίο της πνευμονικής λοίμωξης από MAC - WBNC 2020

Βίντεο

Με το βλέμμα στο μέλλον - το μεταβαλλόμενο τοπίο της πνευμονικής λοίμωξης από MAC - WBNC 2020

Παρακολουθήστε το συνέδριο WBNC 2020 με χορηγό την Insmed και ενημερωθείτε για τις εξελίξεις στη διαχείριση της NTM-PD, τις συστάσεις των κατευθυντήριων οδηγιών ATS/ERS/ESCMID/IDSA 2020 και τη χρήση της ALIS σε κλινικό περιβάλλον.

www.RethinkNTM – Ποιος, γιατί και πότε; ERS 2020

Βίντεο

www.RethinkNTM – Ποιος, γιατί και πότε; ERS 2020

Παρακολουθήστε το συνέδριο ERS 2020 με χορηγό την Insmed και ενημερωθείτε για τον ασθενή με παράγοντες κινδύνου για NTM-PD, τις προκλήσεις στη διαχείριση της NTM-PD και τις συστάσεις των κατευθυντήριων οδηγιών ATS/ERS/ESCMID/IDSA 2020.

Ποιος είναι ο ασθενής;

Ποιος είναι ο ασθενής;

Γνωρίστε καλύτερα τον ασθενή σε κίνδυνο και μάθετε για τον έλεγχο για NTM-PD

θεραπείας

θεραπείας

Διερευνήστε ποιοι ασθενείς πρέπει να λάβουν θεραπεία και, εφόσον η απόφαση αυτή ληφθεί, πώς μπορεί να γίνει αυτό σύμφωνα με τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες και συστάσεις

Νεότερα για τα NTM

Νεότερα για τα NTM

Μια συλλογή πηγών στην οποία μπορείτε να εκτελέσετε αναζήτηση και που περιλαμβάνει, μεταξύ άλλων, περιλήψεις πρόσφατων δημοσιεύσεων

Εγγραφείτε για να λαμβάνετε μηνιαίες ενημερώσεις για ό,τι σημαντικότερο συμβαίνει στον τομέα της έρευνας, καθώς και για άλλες επαναστατικές εξελίξεις σε σχέση με τα ΝΤΜ 

By submitting this form, you agree to the use of your personal data as set out in our Privacy Policy.

Συμπληρωματικές χρήσιμες πληροφορίες για τα NTM

Στις διάφορες εξωτερικές πηγές μπορείτε να βρείτε πρόσθετες χρήσιμες πληροφορίες για την πνευμονική νόσο από μη φυματικά μυκοβακτηρίδια. Το περιεχόμενο στους παρεχόμενους συνδέσμους προέρχεται από ιστότοπους τρίτων και δεν ανήκει ούτε έχει δημιουργηθεί από την Insmed Incorporated. Ανατρέξτε στον ιστότοπο του τρίτου μέρους για τους αντίστοιχους όρους χρήσης. 

new.ersnet.org

ERS CME NTM module

bronchiectasis.eu

EMBARC

ntm-net.org

NTM Net

europeanlung.org

European Lung Foundation

 

Βιβλιογραφία:

  1. Nishiuchi Y et al. Front Med 2017;4:27.
  2. Falkinham JO Clin Chest Med 2015;36:35–41.
  3. Falkinham JO. J Appl Microbiol 2009;107:356–67.
  4. Prevots DR et al. Clin Chest Med 2015;36:13–34.
  5. Griffith DE et al. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:367–416.
  6. Shah NM et al. BMC Infect Dis 2016;16:195.
  7. Ringshausen FC et al. Int J Infect Dis. 2021;104:398–406.
  8. Van Ingen J et al. Int J Syst Evol Microbiol 2018;68:3666–77.
  9. Zweijpfenning SMH et al. Semin Respir Crit Care Med 2018;39:336–42.
  10. Hoefsloot W et al. Eur Respir J 2013;42:1604–13.
  11. Daley CL et al. Eur Respir J 2020;56:2000535.
  12. Park HY et al. Chest 2016;150:1222–32.
  13. Kobayashi T et al. J Clin Tuberc Other Mycobact Dis 2018;11:17–21.
  14. Lee MR et al. PLoS One 2013;8:e58214.
  15. Huang CT et al. Int J Tuberc Lung Dis 2012;16:539–45.
  16. Marras TK et al. Respir Med 2018;145:80–8.
  17. Fleschner M et al. Int J Tuberc Lung Dis 2016;20:582–7.
  18. Diel R et al. Eur Resp J 2017;49:1602109.
  19. Diel R et al. BMC Infect Dis 2018;18:206.
  20. Marras TK et al. Emerg Infect Dis 2017;23:468–76.
  21. Liu C-J et al. Respir Med 2019;151:19–26.
  22. Yeung MW et al. Respirology 2016;21:1015–25.
  23. Tamura A et al. Open Respir Med J 2016;10:20–8.
  24. Taira N et al. Am J Case Rep 2018;19:748–51.
  25. Park CS et al. Sci Rep 2019;9:15503.
  26. Park TY et al. PLoS One 2017;12:e0185774.
  27. Awuh JA et al. Cell Mol Life Sci 2017;74:1625–48.
  28. Ganbat D et al. BMC Pulm Med 2016;16:19.
  29. Chakraborty P et al. Microbiol Cell 2019;6:105–22.
  30. McGarvey et al. Clin Chest Med 2002;23:569–83.
  31. Esteban J et al. Front Microbiol 2018;8:Article 2651.
  32. Chiplunkar SS et al. Future Microbiol 2019;14:293–313.
  33. Sousa S et al. Microorganisms 2019;7:113.
  34. Lee K-I et al. Sci Rep 2016;6:37804.
  35. Diel R et al. Chest 2017;152:120–42.
  36. Diel R et al. Chest 2018;153:888–91.
  37. Jo K-W et al. J Infect Chemother 2014;20:602–6.
  38. Smith D et al. BMJ Open 2020;7:e000489.
  39. Coolen N et al. J Cyst Fibros 2015;14:594–9.
  40. Griffith DE, et al. Curr Opin Infect Dis 2012;25:218–27.
  41. Moon SM et al. Antimicrob Agents Chemother 2016;60:6758–65.

Impact of non-tuberculous mycobacteria (NTM) on at-risk patients

Non-tuberculous mycobacteria (NTM) can cause serious pulmonary disease in at-risk patients, which can have a significant impact on health-related quality of life, morbidity and mortality, and increase disease progression in patients with structural lung diseases. Understanding who is at risk can facilitate earlier diagnosis and treatment, which is crucial in preventing disease progression and lung function decline.

Non-tuberculous mycobacteria (NTM) are opportunistic infections that can cause infection at a wide range of body sites in patients who have underlying disease or are immunosuppressed.1 Inhalation of some NTM species in vulnerable people can cause non-tuberculous mycobacterial pulmonary disease (NTM-PD)2. NTM-PD can be caused by a variety of mycobacterial species, the most common of which is the Mycobacterium avium complex (MAC), which comprises two main species M. avium and M. intracellulare. In one study of 62 centres in 30 countries of 18,418 isolates MAC-PD accounted for 47% of incidences of NTM-PD.3 

How does NTM-PD have an impact on quality of life?

NTM-PD can be a significant burden on patients. Patients with NTM-PD, including MAC-PD, may have reduced lung function, increased morbidity and mortality, and reduced health-related quality of life (HRQoL) compared with the general population.3,4–11

All-cause mortality in patients with NTM-PD can be up to four times higher than the general population, independent of other factors.10–12 For MAC-PD, studies showed a pooled estimate of five-year all-cause 5-year mortality of 27%.2 NTM-PD can also cause a significant reduction in patients’ lung function.7–9 Patients with NTM-PD have been shown to experience a more substantial reduction in forced expiratory volume in 1 sec (FEV1) compared with those without NTM-PD.8 In one study where patients with mild disease were considered not to require treatment, chronic NTM infection caused a substantial decline in lung function over time.7 NTM-PD is associated with a lower HRQoL compared with the general population, with these patients demonstrating higher scores using the St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) and lower scores using the Medical Outcomes Study 36-item Short Form Survey (SF-36).4,13 In one study, SGRQ scores in patients with NTM-PD were over 25 points worse compared with normal values.13 Another study showed that patients eventually requiring treatment for their NTM-PD had worsening SGRQ scores, suggesting an association between disease progression and lower HRQoL.4

Who is most at risk of NTM-PD?

 

Understanding who is at increased risk of NTM-PD can help in early recognition and diagnosis of disease. High-risk groups include tall, elderly women with a low body mass index (BMI) and abnormalities of the skeleton for example, conditions such as abnormal spinal curvatures (scoliosis, kyphosis) and structural abnormality of the chest where the sternum is pressed inward (pectus excavatum) – so-called Lady Windermere syndrome – patients with underlying lung conditions such as bronchiectasis and chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and immunocompromised and immunosuppressed patients; exposure to NTM species is much more likely to cause disease in these groups.6,14–16

Patients with low BMI

There is an association between NTM-PD and marfanoid characteristics of elderly female patients who are taller than average with low body weight, as well as those with thoracic skeletal abnormalities; low body weight alone increases risk of NTM-PD by three-fold and thoracic abnormalities five-fold.17,18 In patients with NTM-PD, low BMI (<18.5 kg/m2) has been associated with the presence of multiple NTM isolates as well as a lower chance of treatment success.4,5 In addition, patients with lower BMI are more likely to fail treatment for their NTM-PD.4

Transplant recipients

NTM can also cause disease in immunosuppressed patients who are recipients of organ or stem cell transplants.6 Rates of NTM infections in lung transplant recipients are particularly high, and have been shown to increase post-transplant mortality, with an estimated 5-year mortality of 50%.6

Patients with structural lung diseases

NTM can cause pulmonary disease in patients with pre-existing underlying lung conditions, such as those with bronchiectasis (44.0–187.5 increased risk) and COPD (2.0–10.0 increased risk).15,16 Infection and inflammation caused by NTM in such patients can lead to deterioration of pulmonary function, causing faster disease progression compared with patients without NTM-PD.5 In one study, the presence of multiple NTM isolates in patients with COPD has been associated with a greater decline in FEV1 as well as an increase in exacerbations requiring hospitalisation compared with the absence of isolates.5

Act now for your at-risk patients

Early diagnosis and treatment of NTM-PD is crucial in preventing disease progression and declining lung function.19

NTM-PD is often misdiagnosed or diagnosed late, as symptoms of NTM-PD are similar to those of coexisting lung disease and may be present for more than 10 years before diagnosis; increasing testing for your at-risk patients may lead to a higher chance of spotting NTM-PD early.20,21 In a survey of 280 hospital-based physicians, the majority perceived NTM-PD as a significant factor for worsening respiratory function, increasing morbidity and hospitalisation in patients with bronchiectasis, although fewer perceived NTM-PD as having a significant impact on mortality.22 However, the mortality rate for NTM-PD and in particular MAC-PD is high (up to 27%),2 so recognising the risk of NTM-PD and testing your at-risk patients is important, as missing a diagnosis can lead to worse long-term outcomes for your patients, including increased risk of death.

At-risk patients with underlying lung conditions such as COPD or bronchiectasis may receive long-term macrolide monotherapy to prevent exacerbations of underlying disease.23 One study indicated that 42% of patients with bronchiectasis received macrolide monotherapy, however, macrolide monotherapy is not recommended in patients with NTM-PD because of the increased chance of macrolide resistance.22

Guidelines for managing bronchiectasis outline that any patient being considered for macrolide therapy for exacerbations should be screened for underlying NTM to rule out infection and protect antimicrobial susceptibility for NTM therapy.23 

Currently, 68% of healthcare professionals do not test their patients for NTM-PD prior to initiating macrolide treatment, despite 87% perceiving these patients to be at particular risk of NTM infection.22 In fact, macrolide monotherapy is one of the major predispositions for macrolide-resistant MAC,24 so testing your at-risk patients for NTM-PD prior to initiating macrolide monotherapy is essential to reduce the emergence of macrolide-resistant NTM-PD and to increase the chance of cure. In patients with macrolide-resistant NTM-PD, treatment outcomes are poor, with an estimated all-cause 5-year mortality rate of 47%.25

Βιβλιογραφία:

  1. Centers for Disease Control and Prevention. Nontuberculous mycobacteria (NTM) infections. https://www.cdc.gov/hai/organisms/nontuberculous-mycobacteria.html [Accessed March 2021]
  2. Diel R, et al. BMC Infect Dis 2018;18:206.
  3. Hoefsloot W, et al. Eur Respir J 2013;42:1604–13.
  4. Kwak N, et al. BMC Pulm Med 2020;20:126.
  5. Huang CT, et al. Int J Tuberc Lung Dis 2012;16:539–45.
  6. Friedman DZP, et al. Transpl Infec Dis 2020;22:e13229.
  7. Park HY, et al. Chest 2016;150:1222–32.
  8. Kobayashi T, et al. J Clin Tuberc Other Mycobact Dis 2018;11:17–21.
  9. Lee MR, et al. PLoS One 2013;8(3):e58214.
  10. Marras TK, et al. Respir Med 2018;145:80–8.
  11. Fleshner M, et al. Int J Tuberc Lung Dis 2016;20:582–7.
  12. Diel R, et al. Eur Resp J 2017;49:1602109.
  13. Mehta M, et al. Resp Med 2011;105:1718–25.
  14. Aksamit TR, et al. Chest 2017;151:982–92.
  15. Andrejak C, et al. Thorax 2013;68:256–62.
  16. Prevots DR, et al. Clin Chest Med 2015;36:13–34.
  17. Dirac MA, et al. Am J Respir Crit Care Med 2012;186:684–91.
  18. Axson EL, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2019;38:117–24.
  19. Park TY, et al. PLoS One 2017;12:e0185774.
  20. Kotilainen H, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015;34:1909–18.
  21. Griffith DE, et al. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:367–416.
  22. Wagner D, et al. BMJ Open Respir Res 2020;7:e000498.
  23. Smith D, et al. BMJ Open Resp Res 2020;7:e000489.
  24. Griffith DE, et al. Curr Opin Infect Dis 2012;25:218–27.
  25. Moon SM, et al. Antimicrob Agents Chemother 2016;60:6758–65.

 

Medical writing and editorial support was provided by Highfield, Oxford, UK. This support was sponsored by Insmed.

Benefits of early treatment initiation in non-tuberculous mycobacterial pulmonary disease (NTM-PD)

Treatment of non-tuberculous mycobacterial pulmonary disease (NTM-PD) with antimicrobial agents offers the possibility of cure.1 In patients who meet the clinical, radiographical and microbiological diagnostic criteria for NTM-PD, the 2020 ATS/ERS/ESCMID/IDSA clinical practice guideline for NTM-PD recommend initiation of treatment rather than watchful waiting.1 Initiation is especially important in the context of positive acid-fast bacilli sputum smears and/or cavitary lung disease1as there may be an increased rate of progression and poor treatment outcomes if treatment is delayed.1

Evidence of disease progression in untreated MAC-PD

Several studies have shown that most patients diagnosed with Mycobacterium avium complex pulmonary disease (MAC-PD) have progressive disease resulting in the need for antibiotic treatment.2,3 In a recent study of 488 newly diagnosed patients at the Asan Medical Center in South Korea, 305 (62.5%) patients showed progressive MAC-PD resulting in treatment initiation within 3 years of diagnosis.2 Similarly, in another study of 40 untreated patients with the nodular bronchiectatic form of MAC-PD (most with minimal symptoms), who underwent serial chest computed tomography (CT) scans for a minimum of 4 years, 39 (97.5%) experienced disease progression with a significant increase in overall CT score.3 It is noted in the 2020 NTM-PD guidelines that some subgroups (minimal nodular/bronchiectatic disease) may be safely, but regularly, followed without antimicrobial therapy; however, those with cavity disease should always receive prompt antibiotic treatment.1

Factors influencing the decision to initiate treatment

The decision to treat may be influenced by both host factors and infecting bacterial species. Certain factors like cavitary disease and low body mass index have been associated with progressive disease and may necessitate earlier consideration of antibiotic treatment.2 In very frail patients with very mild nodular bronchiectatic disease, the balance between efficacy and tolerability may favour watchful waiting.1

The clinical relevance of NTM varies significantly between species (Figure 1) and may also differ geographically.1,4 For example, species such as M. gordonae have low pathogenicity and rarely cause disease in humans, whereas M. kansasii is highly pathogenic.1,4  

Figure 1. Clinical relevance (the percentage of patients with isolates of these species that meet the ATS/IDSA diagnostic criteria) of non-tuberculous mycobacterial species. M., Mycobacterium. Adapted from Zweijpfenning (2018).5

The most common NTM pathogens include MAC, M. kansasii and M. xenopi among the slowly growing NTM and M. abscessus among the rapidly growing NTM.1

 

Meeting the guideline-recommended diagnostic criteria for NTM-PD


Diagnostic criteria within the guideline is based on:

  • Clinical symptoms e.g. worsening of symptoms of underlying lung conditions, or onset of new, persistent symptoms in patients at risk of NTM-PD e.g. haemoptysis, weight loss, fatigue
  • Radiological findings on X-ray or hight-resolution CT scan such as nodular or cavitary opacities
  • Microbiological findings from a) at least two expectorated sputum or b) positive culture from at least one bronchial wash or lavage or c) positive culture for NTM and biopsy from transbronchial or lung biopsy plus one or more culture positive sputa or bronchial washing.

Patients suspected of having NTM-PD who do not meet the diagnostic criteria should be actively managed and followed with serial CT scans until the diagnosis is firmly established or excluded and should start or continue recommended techniques such as airway clearance.6

The decision to initiate antibiotic treatment

 

NTM-PD is associated with diminished health-related quality of life that correlates with severity of lung impairment;7 antimicrobial treatment may be associated with improvement.8

NTM-PD treatment decisions are often difficult and require experience in managing the disease. This can mean that it may be necessary for a peer consultation or referral to a pulmonologist or infectious disease specialist with experience in NTM-PD.1,9 The virulence and potential for progressive disease must be evaluated once the NTM species is identified in order to determine treatment. In the 2020 ATS/ERS/ESCMID/IDSA clinical practice guideline for NTM-PD for example, it is recommended that for species of low pathogenicity such as M. gordonae, treatment is only indicated if repeated positive cultures over several months are observed, along with strong clinical and radiological evidence of disease whereas in many patients only one positive M. kansasii sputum culture may be required in order to initiate treatment.1 Similarly, clinically significant MAC-PD is unlikely in patients who have a single positive sputum culture during the initial evaluation but can be as high as 98% in those with ≥2 positive cultures.1 Two or more MAC-positive cultures indicate active MAC infection requiring a treatment decision, whereas for patients identified with M. kansasii, treatment should be initiated as soon as a single positive culture is obtained.1

Regardless of the infecting organism, the decision to initiate antibiotic treatment should be individualised considering the patient’s symptoms, the pathogenicity of the organism, radiological findings, microbiological results and importantly, the patient’s wish and ability to receive treatment as well as the goals of therapy.1 Any treatment decision should include a discussion with the patient that outlines the potential side-effects of antimicrobial therapy, the uncertainties surrounding the benefits of antimicrobial therapy and the potential for recurrence including reinfection (particularly in the setting of nodular/bronchiectatic disease).1 Guidelines recommend regular sputum cultures and routine monitoring to assess disease progression.1

Following treatment initiation, sputum specimens should be obtained for culture every 1 to 2 months to document when sputum cultures become negative and to survey for the appearance of other organisms. 1

Clinical and radiographical assessments should be performed alongside the microbiological assessments to determine if the patient is responding to therapy.1

Retrospective studies have shown that most patients with MAC-PD who convert on treatment do so within 6 months of starting treatment.11–13

If you decide not to initiate antibiotic treatment, an active monitoring plan is recommended by the guidelines.1 Study data suggest that untreated NTM-PD could progress.2,3

 

 

Βιβλιογραφία:

  1. Daley Cl, et al. Clin Infect Dis 2020;71:e1–e36.
  2. Hwang JA, et al. Eur Respir J 2017;49:1600537.
  3. Park TY, et al. PLoS One 2017;12:e0185774.
  4. van Ingen J, et al. Thorax 2009;64:502–6.
  5. Zweijpfenning SMH, et al. Semin Respir Crit Care Med 2018;39:336–42.
  6. Lipman M, et al. BMJ Open Respir Res 2020 ;7 :e000591
  7. Mehta M, Marras TK. Respir Med 2011;105:1718–25.
  8. Czaja CA, et al. Ann Am Thorac Soc 2016;13:40–8.
  9. Ryu YJ, et al. Tuberc Respir Dis 2016;79:74–84.
  10. Lee MR, et al. Clin Microbiol Infect 2015;21:250.e1–250.e7.
  11. Furuuchi K, et al. Chest 2020;157:1442–5.
  12. Koh WJ, et al. Eur Respir J 2017;50:1602503.
  13. Moon SM, et al. Eur Respir J 2019;53;1801636.

 

 

Medical writing and editorial support was provided by Highfield, Oxford, UK. This support was sponsored by Insmed.

 

,

Thank you for registering your interest

Sorry, an error has occurred: