Διάγνωση
Ποιος είναι ο ασθενής;
Η NTM-PD στοχεύει ορισμένες ευπαθείς ομάδες ασθενών – το να γνωρίζετε ποιες είναι αυτές και πώς να τους θεραπεύσετε είναι εξαιρετικά σημαντικό
Για να διασφαλίσετε την αποτελεσματική κλινική αντιμετώπιση των ασθενών, είναι απολύτως αναγκαίο να γνωρίζετε ποιος ακριβώς είναι ο ασθενής με NTM-PD, τι να κάνετε μετά τη διάγνωση της νόσου και πώς να βελτιστοποιήσετε την συνεχή παρακολούθηση του..
Στην παρούσα ενότητα μπορείτε να μελετήσετε μια σειρά κλινικών περιστατικών για ασθενείς με NTM-PD.
Μελέτη περιστατικού
Ασθενής που διατρέχει κίνδυνο
Κλινική περίπτωση 1
Δείτε τη συνοπτική παρουσίαση ενός ασθενή με παράγοντες κινδύνου για NTM-PD, ο οποίος δεν έχει ακόμη διαγνωσθεί
Μελέτη περιστατικού
Διάγνωση χωρίς θεραπευτική αντιμετώπιση
Κλινική περίπτωση 2
Στους ασθενείς με διάγνωση NTM, η απόφαση για την έναρξη θεραπείας μπορεί να είναι δύσκολη. Διερευνήστε εδώ το περιστατικό ενός ασθενή με διαγνωσμένη πνευμονική λοίμωξη από MAC
Μελέτη περιστατικού
Ασθενής με από του στόματος θεραπεία βάσει των κατευθυντήριων οδηγιών (GBT)
Κλινική περίπτωση 3
Σε αυτό το σενάριο, ο ασθενής λαμβάνει θεραπεία για NTM-PD. Μελετήστε το περιστατικό για να ενημερωθείτε για τη λήψη κλινικών αποφάσεων σε καθημερινή βάση.
Μελέτη περιστατικού
Ασθενής με Mycobacterium avium στον οποίο η από του στόματος θεραπεία GBT απέτυχε
Κλινική περίπτωση 4
Διερευνήστε το περιστατικό με έναν ημιαπασχολούμενο συνταξιούχο αγρότη που διαγνώστηκε με MAC-PD, αλλά δεν ανταποκρίθηκε στη θεραπεία
Ασθενής που διατρέχει κίνδυνο
Κλινική περίπτωση 1
Patient profile
Male, aged 60 years, ex-smoker (40 pack years), Caucasian
Medical history
COPD for 15 years, recurrent respiratory infections
Symptomology
Weight loss (<5Kg), chronic productive cough, night sweats, evidence of haemoptysis
Physical examination
Respiratory rate normal, expiratory wheeze, FEV1 50%, Tiffenau Index FEV1/FVC 45%, O2 saturation 99%
Diagnosis imaging and bronchopulmonary tests
X-ray normal, emphysema and mild bronchiectasis on chest CT, scattered nodules
Lifestyle factors
Limited alcohol intake, normal diet, works in a garden centre
Comorbidities
Arterial hypertension, chronic renal failure
Current medications
Triple therapy for COPD (dual bronchodilation and ICS) and occasional oral steroids, limited use of macrolides for exacerbations, antihypertensives (ACE inhibitor, calcium channel blocker)
Current microbiological profile
Previous isolation of H. influenzae
Imagery
Chest CT scans – emphysema and mild bronchiectasis with some nodular lesions in the right lower lobe
Images are derived from real patients and are broadly representative of the fictional clinical scenario presented, but do not wholly represent the clinical findings outlined for this patient
Images: courtesy of Professor Natalie Lorent
Διάγνωση χωρίς θεραπευτική αντιμετώπιση
Κλινική περίπτωση 2
Patient profile
Female, 65 years, Caucasian
Medical history
No known respiratory history
Symptomology
Onset of profound fatigue (2 Months, productive cough with yellow sputum, night sweats, weight loss (started 6 months ago)
Physical examination
BMI <18 Kg/m2
Diagnosis imaging and bronchopulmonary tests
FEV1 75%, Tiffenau Index FEV1/FVC 80%, O2 saturation normal (99%), bilateral nodules, mainly right, in the middle and lower lobes, tree-in-bud appearance, middle lobe and lingula bronchiectatic changes with local fibrosis on CT , no cavities – relatively
Lifestyle factors
Semi-retired, active
Comorbidities
GERD (untreated)
Current medications
Olmesartan
Current microbiological profile
Macrolide sensitive MAC isolated within 6 months on consecutive occasions Laboratory findings: no remarkable findings – ESR elevated at 46 mm/1h but stable over a 6-month period
Imagery
Chest X-ray: Confluent nodular opacities in the periphery of the subclavian area of the right upper lobe. A single peripheral nodule in the right middle zone across the hilum. Although the overshadowing right breast, there can be seen some confluent nodules at the periphery of the area between 9th & 10th rib in the right lower lobe
Chest CT scan:
A) Some nodules subpleurally, right lower lobe, in a tree-in-bud pattern at the level of the intermediate bronchus. The largest of them is solid at the center & ground-glass at its periphery.
B) Confluent nodules at the periphery of the lateral segment of the right middle lobe, solid at the centre & ground-glass at their periphery. Small ground glass opacity & tree-in-bud opacities in the right lower lobe peripherally.
C) Confluent nodules at the periphery of the lateral segment of the right middle lobe, subpleurally at the posterior segment of the right lower & left lower lobe periphery, mostly in a tree-in-bud pattern. In contact with the right cardiac border, there is an opaque area with round lucencies inside, probably a fibrotic area with traction bronchiectasis. The latter is consistent with a healed non-active disease.
Images are derived from real patients and are broadly representative of the fictional clinical scenario presented, but do not wholly represent the clinical findings outlined for this patient
Images: courtesy of Dr Apostolos Papavasileiou
Ασθενής με από του στόματος θεραπεία βάσει των κατευθυντήριων οδηγιών (GBT)
Κλινική περίπτωση 3
Patient profile
Female, 50 years old, East Asian
Medical history
Extensive post-infective bronchiectasis, ex-smoker (low pack years) stopped 15 years ago
Symptomology
Productive cough (yellow sputum), low grade fever, night sweats, weight loss
Physical examination
BMI normal, FEV1 45%, Tiffenau Index FEV1/FVC 76%, diffuse coarse crepitations
Diagnosis imaging and bronchopulmonary tests
CT scan shows tree in bud and micronodules, lower lobe cavitation
Lifestyle factors
In full-time work (social worker), teenage child, was active used to swim regularly
Comorbidities
Generalized anxiety disorder
Current medications
In receipt of ICS for bronchiectasis, anti-anxiolytics
Current microbiological profile
MAC isolated from 3 consecutive samples (macrolide sensitive), previous P. aeruginosa infection (successfully treated with IC antibiotics including beta-lactam and amikacin)
Imagery
Images are derived from real patients and are broadly representative of the fictional clinical scenario presented, but do not wholly represent the clinical findings outlined for this patient
Images: courtesy of Dr Wouter Hoefsloot
Ασθενής με Mycobacterium avium στον οποίο η από του στόματος θεραπεία GBT απέτυχε
Κλινική περίπτωση 4
Patient profile
Male, 67 years, never smoker, diagnosed with MAC-PD about 1 year previous, Caucasian
Medical history
Moderate-to-severe COPD, first diagnosed 5 years ago, bronchiectasis, history of previous tuberculosis (30 years previous)
Symptomology
Profound fatigue, exertional dyspnoea, increased productive cough with purulent sputum, night sweats, weight loss
Physical examination
Low BMI <18 Kg/m2, FVC 76%, FEV1 57%, Tiffenau Index FEV1/FVC 62%, increased respiratory rate, tachycardia, wheeze, diminished breath sounds
Diagnosis imaging and bronchopulmonary tests
Multiple small cavitation with increased signs of cavitation and signs of consolidation
Lifestyle factors
Semi-retired farmer, still working on family farm, malnourished, high alcohol intake of >20 units/week
Comorbidities
COPD, sequelae from previous TB and bronchiectasis, diabetes
Current medications
Azithromycin 250-500 mg/day, rifampicin 600 mg/day and ethambutol 15 mg/Kg/day plus amikacin in early treatment periods of 500 mg twice daily; high dose inhaled corticosteroids for COPD, previously received multiple intermittent courses of macrolides for
Current microbiological profile
MAC-PD is macrolide resistant, co-infection with P. aeruginosa present - untreated; co-infection with Aspergillus
Imagery
Images are derived from real patients and are broadly representative of the fictional clinical scenario presented, but do not wholly represent the clinical findings outlined for this patient
Chest CT scan and X-ray
Images: courtesy of Professor Mateja Jankovic Makek
Διεξαγωγή εξετάσεων και διάγνωση
Για τους ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για πνευμονική νόσο από μη φυματικά μυκοβακτηρίδια (NTM-PD), ο προληπτικός έλεγχος και η διεξαγωγή εξετάσεων είναι οι ακρογωνιαίοι λίθοι για την αποτελεσματική διάγνωση και την έναρξη της θεραπείας.
Η αποτελεσματική διάγνωση της NTM-PD έχει κρίσιμη σημασία για την έγκαιρη και επιτυχή θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου, ιδίως αν κάποιος λάβει υπόψη ότι οι πιθανότητες επιτυχίας είναι υψηλότερες στον πρώτο κύκλο θεραπευτικής αγωγής.1,2
Συχνά, στην περίπτωση των NTM, παρατηρείται υποδιάγνωση επειδή τα συμπτώματα της νόσου μιμούνται εκείνα που σχετίζονται με υποκείμενες χρόνιες πνευμονικές παθήσεις.3,4 Μια καθυστερημένη διάγνωση της NTM-PD μπορεί να οδηγήσει σε νεότερες πνευμονικές βλάβες επιπλέον εκείνων που προκαλούνται από την αρχική πάθηση.5
Για τους ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για NTM-PD οι οποίοι παρουσιάζουν προοδευτική έκπτωση της αναπνευστικής λειτουργίας, θα πρέπει να υπάρχει έντονη υποψία που επιβάλλει περαιτέρω διερεύνηση.6
Μελέτες αποδεικνύουν ότι ορισμένοι ασθενείς διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να έχουν λοίμωξη από NTM. Σε αυτούς περιλαμβάνονται οι ακόλουθοι:
- Οι ασθενείς με σωματότυπο που θυμίζει το σύνδρομο Marfan, το επονομαζόμενο σύνδρομο της «Λαίδης Windermere», (ψηλότεροι από τον μέσο όρο, με χαμηλό δείκτη μάζας σώματος (BMI) <18 kg/m2, με παραμορφώσεις του θώρακα) είναι σε μεγαλύτερο κίνδυνο να νοσήσουν από NTM-PD6,7
- Ασθενείς με υποκείμενες πνευμονικές παθήσεις όπως βρογχεκτασίες ή χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ), ειδικά αν λαμβάνουν θεραπεία με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή και έχουν βρογχικό άσθμα6-9
- Ασθενείς με υποκείμενη γενετική προδιάθεση, π.χ. ανεπάρκεια άλφα -1 αντιθρυψίνης10,11
- Ανοσοκατεσταλμένοι ή ανοσοανεπαρκείς ασθενείς, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με ρευματοειδή αρθρίτιδα, εκείνων που λαμβάνουν κορτικοστεροειδή ή είναι λήπτες μοσχεύματος6,12
- Ασθενείς με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ)6
Στους παραπάνω ασθενείς, με συμπτώματα ή επιδεινούμενη νόσο, διερευνήστε την πιθανότητα για NTM-PD!
Όταν υπάρχει υποψία για NTM, η διάγνωση πρέπει να γίνεται με βάση τα ακόλουθα κριτήρια:2
- Συμπτωματολογία – πνευμονική λειτουργία ή συστηματικά συμπτώματα
- Αξονικές τομογραφίες θώρακος
- Μικροβιολογικές εξετάσεις σε δείγμα πτυέλων ή βρογχικού εκπλύματος
Στα κλινικά συμπτώματα που συνάδουν με λοίμωξη από NTM περιλαμβάνονται τα ακόλουθα:13
Στις αξονικές τομογραφίες θώρακος εντοπίζονται περιοχές με κοιλότητα και θα πρέπει να προτιμώνται έναντι των ακτινογραφιών θώρακος, που από μόνες τους δεν επαρκούν για τη σίγουρη διάγνωση της NTM-PD. Οι αξονικές τομογραφίες εντοπίζουν επίσης περιοχές με βλέννη οι οποίες στην απεικόνιση έχουν την χαρακτηριστική εικόνα του «tree in bud» ( μπουμπουκιασμένο δέντρο).3 Απεικονιστικά ευρήματα συμβατά με λοίμωξη από NTM περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:3
- Δικτυοοζώδη διηθήματα
- Πολλαπλά οζίδια
- Πολυεστιακές βρογχεκτασίες
- Οζίδια και βρογχεκτασίες στον ίδιο λοβό, συχνά στον δεξιό μέσο λοβό και τη γλωσσίδα
- Κοιλότητες
- Κυψελιδικά διηθήματα
Τα επαναληπτικά δείγματα πτυέλων των ασθενών που λαμβάνονται αυτόματα ή μέσω βρογχικού ή βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος θα πρέπει να αξιολογούνται μικροβιολογικά για την παρουσία NTM. Σε πρώτη φάση, τα πτύελα εξετάζονται μικροσκοπικά και μπορούν να αναδείξουν την παρουσία οξεοάντοχων βακτηρίων (AFB), μια σχετικά γρήγορη διαδικασία. Στη συνέχεια, τα πτύελα καλλιεργούνται, μια διαδικασία που απαιτεί αρκετές εβδομάδες.14,15 Μετά την ολοκλήρωση της καλλιέργειας, θα πρέπει να διεξάγονται περαιτέρω αναλύσεις για τον προσδιορισμό του είδους του λοιμογόνου βακτηριδίου.16 Εναλλακτικά, διαβρογχική βιοψία ή βιοψία πνεύμονα με ιστολογικά ευρήματα συμβατά με μυκοβακτηριδιακή λοίμωξη (π.χ. κοκκιωματώδης φλεγμονή ή AFB) και θετική καλλιέργεια πτυέλων είναι ενδεικτικές της NTM-PD, όπως και επαναληπτικά βρογχικά εκπλύματα με θετική καλλιέργεια για NTM.2
Κατά κανόνα, δύο ή περισσότερες διαδοχικές καλλιέργειες πτυέλων με το ίδιο είδος υποδεικνύουν ενεργότητα της νόσου και στην περίπτωση αυτή επιβάλλεται θεραπεία κάτι που ισχύει ιδιαίτερα στις περιπτώσεις των MAC-PD, M. abscessus ή M. xenopi. Ωστόσο, για το M. kansasii, μία μόνο θετική καλλιέργεια μπορεί να επαρκεί ως απόδειξη για την έναρξη της θεραπείας.2
Μετά τον εντοπισμό των NTM, τον προσδιορισμό του είδους και τη διάγνωση της πνευμονικής νόσου, θα πρέπει να ακολουθεί θεραπεία σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες.2,17
Σχετικές πηγές
Βίντεο
Κατευθυντήριες οδηγίες για τη NTM-PD – Βασικές συστάσεις
Σε αυτό το βίντεο, οι Ευρωπαίοι εμπειρογνώμονες παρέχουν τις γνώσεις τους σχετικά με τις οδηγίες ATS/ERS/ESCMID/IDSA 2020 για το NTM-PD, με έμφαση στο MAC-PD.
Βίντεο
Μικροβιολογική κατάσταση κατά τη διάγνωση και τη θεραπεία της MAC-PD
Σε αυτό το βίντεο, ειδικοί μοιράζονται τις σκέψεις τους για τον ρόλο των μικροβιολογικών εξετάσεων στη διάγνωση, στον καθορισμό αποτελεσματικών θεραπευτικών στρατηγικών και στην καθημερινή παρακολούθηση με στόχο την αρνητικοποίηση της καλλιέργειας.
Μάθετε περισσότερα για την NTM-PD
Διερευνήστε ποιοι ασθενείς πρέπει να λάβουν θεραπεία και, εφόσον η απόφαση αυτή ληφθεί, πώς μπορεί να γίνει αυτό σύμφωνα με τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες και συστάσεις.
Μια συλλογή πηγών στην οποία μπορείτε να εκτελέσετε αναζήτηση και που περιλαμβάνει, μεταξύ άλλων, περιλήψεις πρόσφατων δημοσιεύσεων
Βιβλιογραφία:
- Griffith DE et al. Curr Opin Infect Dis 2012;25:218–27.
- Daley CL et al. Eur Respir J 2020;56:2000535.
- Griffith DE et al. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:367–416.
- Maiga M et al. PLoS One 2012;7:e36902.
- Lee MR et al. PLoS One 2013;8:e58214.
- Prevots DR et al. Clin Chest Med 2015;36:13–34.
- Dirac MA et al. Am J Respir Crit Care Med 2012;186:684–91.
- Andrejak C et al. Thorax 2013;68:256–62.
- Hojo M et al. Respirology 2012;17:185–90.
- Szymanski EP et al. Am J Respir Crit Care Med 2015;192:618–28.
- Wu UI, Holland SM. Lancet Infect Dis 2015;15:968–80.
- Winthrop KL et al. Ann Rheum Dis 2013;72:37–42.
- Rare disease database. https://rarediseases.org/rare-diseases/nontuberculous-mycobacterial-lung-disease/ [Accessed February 2021].
- Lab Tests Online. https://labtestsonline.org/conditions/nontuberculous-mycobacteria-infections [Accessed June 2020].
- National Center for Advancing Translational Sciences. https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/7123/mycobacterium-aviumcomplex-infections#ref_15023 [Accessed June 2020].
- Koirala J. https://emedicine.medscape.com/article/222664-print [Accessed February 2021].
- Haworth C et al. Thorax 2017;72(Suppl 2):ii1–ii64.
Thank you for registering your interest
Sorry, an error has occurred: